刘宁医生的科普号

我和患者的故事--- 妇科 刘宁从医三十多年，给我留下深刻印象的患者家属很多，王师傅，就是其中一个，他让我体会到了什么叫医生真正的“急病人所急、想病人所想”。 王师傅40岁才结婚，求子心切。婚后不久，媳妇小红就怀孕了！王师傅像宝贝一样宠着媳妇。可不幸的是，小红怀孕80多天，突然莫名其妙的就自然流产了。我发现小红患有严重的宫颈机能不全。这种病呢，就是宫颈口松弛无力，无法承担子宫内的胎儿的重量，导致患者在没有明显宫缩的情况下自然流产。常见发生自然流产的时间是在怀孕的中期，也就是四到六个月，而小红不到三个月的时候就流产，可见她的宫颈口比其他的人要松弛很多，几乎没有收紧功能。宫颈机能不全的原因有两种：1、后天造成的，比如说产伤或者多次流产导致的宫颈受损。2、先天性的，小红从来没怀孕过，那么他肯定是先天性的宫颈发育不良。治疗小红的唯一方法就是做手术——宫颈环扎术。明确诊断和治疗方案，只等待下次怀孕后环扎宫颈的手术。如果照此推算，应该也算是还不错的结局，可小红在接下来的两年时间里连续怀孕了两次，都不幸在孕早期胚胎停止发育。王师傅和小红心情沮丧到了极点……王师傅只是一名普通的工人，工资并不高。他要回去先挣点钱，攒够钱继续来治病。我心里说不出的酸楚。两年以后，王师傅又带着他的媳妇来看病，这次是看不孕症。我发现小红又患上了子宫腺肌病，子宫弥漫的病灶像怀孕80天那么大，僵硬没有弹性。子宫腺肌病容易导致不孕症，即便怀孕，也容易发生流产。这可真是屋漏偏逢连阴雨！小红当妈妈的希望越来越渺茫了！我详细介绍了病情和预后，讲明了最坏的结局，有可能花钱了，到头来竹篮打水一场空。王师傅和小红陷入沉思中。一周以后，王师傅再次来到了我的门诊，他坚定的和我说，家里的老人希望有个后代，只要有一线希望，就不放弃，即便将来不成功，也在所不惜。他坚定的目光和眼神感动了我，同时我对王师傅面对挫折时的乐观心态肃然起敬。我设计了治疗方案，分两步走，首先用三到四个月的药物把子宫病情暂时控制住，让子宫缩小，然后再做腹腔宫颈环扎术治疗宫颈机能不全。药物作用强烈，副作用也很大，我小心翼翼地调整药物剂量，在药物疗效和对抗副作用之间巧妙周旋，并且找准最佳的手术时机。因为小红子宫弹性不像正常人，所以手术时困难重重。最终总算是扎住了宫颈，达到了预期的手术效果。这种方案，有很大的不确定性。药物停止后，如果在短时间内没有怀孕，而病情反弹，子宫恢复到治疗前水平，那小红怀孕依旧希望渺茫。另外，虽然之前全面检查了，但依旧没有找到小红胚胎停止发育的原因，或者即便怀孕，但难以保证不再出现胚胎停止发育。如果是这样，她所花费的财力和精力将付之东流。每每想到这里，我压力山大。 一年后的某个下午，我永远记着那一天的情景，我刚下手术台，就接到了王师傅的电话，他兴奋地告诉我，小红刚刚剖宫产生了一个7斤大胖小子，我高兴的脱口而出：太好了！太好了！快发照片我看看。模糊的照片里，婴儿穿着红肚兜格外醒目，透着喜庆！。我仔细端详了好一会，心中感慨万千……孩子啊，你来到这个世界上真的太不容易了！你的父母，虽然经历多次流产的打击，身心遭受巨大创伤，但依然冒着有可能人财两空的危险，不放弃追求幸福的希望。你的到来，将给这个家庭将带来无限生机和活力，这才称得上幸福美满！在整个治疗期间，王师傅一家乐观态度和对我的无比信赖一直鼓励着我、感动着我，给了我莫大的勇气，让我毫无顾虑地帮助他们。我和他们就这样相互帮衬着、激励着一步一步走过来，最终才有了这个圆满的结局。至此，我也再一次理解了医生的价值所在。健康所系，性命相托！我将不断努力，继续前行！

近日，58岁的张女生高高兴兴的出院了，伴随她十几年的肿瘤终于切除了！十几年前，张女士发现下腹部能摸到肿块，医院检查是卵巢肿瘤，建议她做手术。因惧怕，患者一拖再拖，肚子里的肿块也逐渐增大。今年张女士出现了膀胱压迫症状，无奈走进了医院。手术中发现盆腔包块有一个来源于右侧卵巢，另一个来源于膀胱，两个肿瘤毫无关联，说明两个肿瘤都是原发肿瘤。妇科刘宁、庞秀芝主任医师和泌尿科李鹏主治医师合作，成功切除了埋藏在张女士腹中的肿瘤。幸运的是肿瘤是良性的。由于子宫卵巢与膀胱都属于盆腔内器官，像邻居一样彼此相连，所以常常“城门失火，殃及鱼池”，很多妇科疾病与泌尿科疾病相互渗透、侵犯。正因如此，妇科医师和泌尿外科医师在手术台上合作是常有的事。但像张女士这样，膀胱和卵巢同时长了两个原发肿瘤，还是比较少见的。这次妇科和泌尿外科联手，是我院多学科合作的又一成功案例。淄博市妇幼保健院妇科是山东省四级内镜技术核准单位、淄博市卫生行业名科、重点专科、淄博市妇科质控中心、淄博市高技能人才创新工作室。微创手术率达95%以上，年疑难危重的Ⅳ级手术达500余例。妇科专家温馨提示：定期查体可发现隐藏在盆腔深部的早期肿瘤，盆腔肿瘤性质复杂，如为恶性肿瘤，出现不适症状时，多为晚期肿瘤，所以不可忽视查体的重要价值。（妇科 刘宁）

我于19年8月份无痛开宫口扩张，养膜囊突出导致5个半月流产，于2020年1月份就诊刘宁主任确诊宫颈机能不全，3月份由刘宁主任亲自给我实行腹腔镜微创环扎术，术中无疼痛，术后恢复良好，刘宁主任认真负责，和善的态度和精湛的医术让我感受到了医护人员的温暖，感谢刘主任的帮助和关心，鼓励，成功领到生命圈，让我下次怀孕没有后顾之优，很期待怀孕以后把好消息带给刘主任，感恩，感谢！

作者：刘宁（淄博市妇幼保健院妇科主任医师）近日，年轻患者张女士拿着彩超报告单来到妇科门诊激动的向我报喜：她的卵巢保住了！仔细看了报告单，右侧卵巢虽然比左侧稍小，但还有血流信号，说明保留的右侧卵巢活下来了。太好了！讲真，当时保留卵巢，我也没有把握能否成活。 时间回到5个月前，28岁的张女士当时怀孕27+周（6个半月），因右下腹疼痛住进了淄博市妇幼保健院妇科病房，初步诊断：卵巢增大合并扭转。经过2天的保守治疗，患者腹痛毫无缓解，如果继续疼痛下去，扭转的卵巢可能坏死，并引起流产，因此手术迫在眉睫。 问题来了，手术是传统的开腹方式？还是腹腔镜？毫无疑问腹腔镜手术微创恢复快，对于怀孕近7月的孕妇来说是最佳选择，但对于手术者来说，却是极大的挑战。因为增大的子宫已经超过了脐部，占据了腹腔空间，而且孕妇也无法保持腹腔镜特有的头低脚高体位（为了将盆腔的肠管倒空入上腹部，来争取手术操作空间），这样只给医生留下狭小的可操作空间，而术中频繁触碰子宫，则容易导致流产。此外，怀孕的子宫异常柔软，血流非常丰富，术中如果损伤，比平时更容易大出血。因此，怀孕月份越大，腹腔镜手术难度越高。 据文献不完全统计，妊娠期腹腔镜手术已不少见，但大所都在妊娠20周之内。像该患者近28周的腹腔镜手术仅有个例报道。 我和患者及家属充分沟通后，决定放手一搏。手术过程如预想的一样艰难，进入腹腔镜后只看到增大的子宫，根本找不到卵巢。我采取了一些技术变通如调整切口位置和分布、孕妇偏左侧30度体位等，才探查到增大水肿的右侧卵巢，原来卵巢蒂部顺时针方向紧紧扭转了三圈半，导致卵巢因严重缺血而颜色变黑。术中小心翼翼地将子宫挪向左侧一点，逆时针方向将卵巢扭转复原。动作之轻柔，就像生怕打扰了熟睡中的宝宝。观察半小时卵巢颜色依然没有恢复正常。按照常规，这样的卵巢很可能已经坏死，要切除掉。向家属交代病情后，家属不同意切除卵巢，即便坏死再做一次手术也要求保留一线希望。 家属签字后，继续手术，将卵巢缝合固定在盆腔侧壁上，以防卵巢再次扭转。对于这样的卵巢将来能否有功能，我也捏着把汗。 术后患者恢复很快，胎儿安然无恙，几天就痊愈出院了。出院前嘱咐患者，出了满月后来医院复查彩超，看卵巢血液供应如何。孕期顺利，最终顺利分娩。虽然过程惊心动魄，令人揪心，但结局皆大欢喜。患者满意，医生成就感爆棚！目前，该患者成为我院妊娠月份最大的腹腔镜手术患者，这标志着我院妇科腹腔镜手术技术又前进了一步，将为更多的患者解除痛苦。（背景知识链接：根据2019年英国妇科内镜学会/英国皇家妇产科医师学会《妊娠期腹腔镜手术指南》介绍，妊娠期卵巢囊肿的发生率为0.05%（以囊肿直径大于5cm为准）。妊娠期卵巢扭转罕见。在妊娠期，腹腔镜手术比传统开腹手术患者恢复更快，住院时间更短，所以，如果有合适的手术设备和专业技能，腹腔镜手术应该是合适的手术方式（证据等级B），但建议由训练有素的高年资医生行妊娠期腹腔镜手术，以缩短手术时间、减少并发症。）2020-3-20

有些女性在绝经后，因为惧怕疼痛，不愿意取环。也有些女性误认为，避孕环在体内没有影响。岂不知，当女性绝经后，随着激素水平的下降，子宫逐渐萎缩，而子宫内的金属避孕环却大小如初。金属环刺激子宫内膜引起流血。当绝经多年后，宫颈管随之萎缩甚至粘连，取环相当困难。普通方式取环失败后，在宫腔镜指导下，大多数情况也能顺利取出。但也有宫腔镜无法取出的避孕环。前几天淄博市妇幼保健院妇科遇到了一位66岁女性，绝经14年，患者在当地医院取环失败转到市妇幼保健医院。患者宫颈管严重粘连，宫腔镜始终无法进入宫腔取环。最后巩金华副主任医师和刘宁主任医师在彩超室杨黎主任的指导下，不得不经阴道打开后穹窿，切开子宫后壁取出避孕环，然后又从宫腔逆行穿过宫颈管，到达宫颈外口，打通致密粘连，并放置引流管，以防再次粘连。当家属看到经过千辛万苦取出的避孕环时，大声感叹：太好了！终于取出来了！小小避孕环，真的可以引起大麻烦！淄博市妇幼保健院妇科刘宁主任医师提醒广大女性，绝经1年内要及时取出避孕环，以免后患。

一、爱美女士满足心愿53岁的王女士，手术后麻醉刚醒过来，就迫不及待地用手摸索腹部，当发现腹部的确是没有切口时，她长舒了一口气，露出了欣慰的笑容。原来王女士因为子宫肌瘤需要切除子宫和双侧附件（卵巢和输卵管），爱美心切的她希望采取微创手术，当听到刘宁主任医师讲到，可以试试从阴道手术，腹部没有切口时，王女士充满了期待。2019-7-21刘宁主任医师、张莉主治医师、徐蕾副主任医师成功完成了我院首例经阴道腹腔镜下手术。术后患者恢复非常快，并没有感到明显疼痛，术后次日就能独自在走廊行走。二、升级更新的微创手术V-NOTES，给患者带来了意外和惊喜随着医疗技术进步，以往长达10cm切口的开腹手术已逐渐被微创手术代替，腹腔镜技术只需要在腹部穿刺三到四个0.5到1厘米的穿刺孔进行手术。微创技术不断升级，腹部的多孔逐渐减少为脐部一个切口，即单孔腹腔镜手术，切口隐藏在脐部，比较美观。如今，技术再次创新，脐部的切口也没有了，转移到了阴道，经阴道腹腔镜手术，完全告别了腹部瘢痕，比以往开腹或者是多孔腹腔镜手术相比，对腹腔的刺激性明显减少，患者恢复快，痛苦小，满意度明显上升。但这需要医生多年艰苦训练获得丰富的手术经验后才能完成。阴道和口腔、尿道、肛门等同属于人体自然腔道。经自然腔道手术（naturalorificetransluminalendoscopic surgery,NOTES)是内镜通过人体的自然孔道进入腹腔的通道，从而进行操作的手术方式。阴道是女性特有的自然腔道，而传统经阴道手术留给大家的印象是：术野狭窄、暴露困难。随着单孔腹腔镜手术经验逐渐丰富，将经阴道手术与单孔腹腔镜手术理念和技术相结合，形成了经阴道NOTES(transvaginal NOTES,V-NOTES)，避免了腹壁穿刺所致损伤及体表皮肤疤痕，达到了微创手术前所未有的高度。三、妇科不断推陈出新、迎接挑战具有50年历史积淀的淄博市妇幼保健院妇科是淄博市重点学科，经过几代人的不懈努力，妇科不但具有大量疑难、复杂疾病的手术经验，而且紧跟技术前沿，不断推陈出新、迎接挑战，近年来妇科手术微创率高达95%以上。是的，您一定感到了意外和惊喜，腹部没有切口的妇科手术真的存在，她就是-------V-NOTES，是目前最完美的术式。

随着二胎政策的放开，瘢痕妊娠患者数量明显增多。一、什么是瘢痕妊娠？瘢痕妊娠全名是剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），指妊娠组织种植于子宫切口瘢痕处，是一种发生在子宫内的异位妊娠,是剖宫产术后的远期并发症之一。瘢痕妊娠容易发生大出血、子宫破裂等严重并发症，危及患者生命安全。做过剖宫产的子宫，最薄弱的部位就是子宫下段切口瘢痕，这里肌层薄弱、血液供应差。如果把子宫比喻成土地，瘢痕部位就类似是土壤贫瘠的不毛之地。二、瘢痕妊娠到底有什么危害？为什么？不幸恰巧种植在瘢痕处的孕囊，得不到足够的血液供应，孕囊“营养不良”会导致阴道流血，称为先兆流产，但瘢痕处薄弱的肌肉收缩能力很差，流血无法自止，引起大出血。如果侥幸逃过这一劫，勉强度过早孕期，进入中孕期（3-6月），此时的小孕囊，变成了逐渐增大的羊膜囊，原本薄弱的瘢痕部位的肌层组织颤颤巍巍承载着子宫内的压力，风险与日俱增。为了生存，子宫不得不向“邻居”膀胱求救，于是胎儿-子宫瘢痕与膀胱之间建立了广泛密切的血管联系。可孕育胎儿毕竟不是膀胱的“专业”，当有一天超出了膀胱的承受能力，当薄弱的子宫肌层不堪重负，突发子宫破裂，子宫和膀胱大量出血（此时出血大部分在腹腔内），患者突发严重腹痛，很快进入休克，危及生命。更有极少数孕妇熬到晚孕期（7-9月），胎盘组织附着在子宫瘢痕，并跨过子宫进入膀胱组织，此时称为“凶险性前置胎盘”，看到这个诊断术语，令人想到凶神恶煞，其危险性不言而喻。这种情况只能剖宫产手术，手术前要做好抢救失血性休克的一切准备：准备足够量的血液、开通多条静脉通路、台上台下集中团队优势力量、和孕妇及家属签署有可能切除子宫的协议书等……任何再有经验的产科医生，对于凶险性前置胎盘，都不敢有丝毫松懈，像是打一场硬仗。三、瘢痕妊娠临床表现有哪些？1.均有剖宫产史2.阴道流血：主要表现为停经后不规则阴道流血3.腹痛：少数伴腹痛 4.人工流产术中大出血，或术后反复阴道流血。四、如何诊断瘢痕妊娠？瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声检查，阴道彩超更有优势。孕囊或包块位于子宫峡部前壁，膀胱和孕囊之间肌壁薄弱，而宫腔内和宫颈管内均未发现孕囊，则基本可以诊断瘢痕妊娠。根据孕囊和肌层之间的位置关系以及肌层厚度，临床上将瘢痕妊娠分为三种类型，其中三型最严重，风险系数最高。如果术前未做彩超，人工流产清宫术中大出血，或术后反复阴道流血，要及时做彩超检查，明确是否有瘢痕妊娠。五、如何治疗瘢痕妊娠？如何避免严重并发症？ 关键是做到早发现，早治疗。 对于有剖宫产手术史孕育二胎的孕妇，在停经38-42天左右要及时做阴道彩超，确定孕囊位置，如果明确是瘢痕妊娠，要及早手术，此时绝大数情况只做人工流产手术即可，手术风险相对较小。随着妊娠天数的增加，手术风险越大，手术方式也升级为经阴道、腹腔镜下或者宫腔镜下瘢痕妊娠切除术，这虽比人工流产手术复杂，创伤大，但比起开腹手术来，还算是微创手术。因瘢痕妊娠手术属于高危计划生育手术，只有在具备抢救条件的三甲医院才能实施。 六、我院精准治疗瘢痕妊娠优势经过多年的经验积累，我院妇科科联合彩超室对于瘢痕妊娠的评估和治疗手段更加精准。根据瘢痕妊娠的不同类型进行风险评估，对于高危患者进行经阴瘢痕妊娠病灶清除术，对于低危患者直接在彩超监视下人工流产术+球囊压迫止血。除极少数流产后又转为经阴瘢痕妊娠病灶切除术外，其余患者均判断准确，给予切当的治疗方式。每年我科接受来自淄博区县及周边地区转来的瘢痕患者上百例。七、举例病例1 王女士，有过两次剖宫产病史，再次怀孕50多天时发现孕囊不幸种植在子宫瘢痕处，称为瘢痕妊娠。患者接受不了其他市级医院开腹手术的建议，抱着一线希望来到淄博市妇幼保健院找到刘宁主任医师。经过阴道彩超检查发现，孕囊种植的瘢痕处子宫肌层仅有1.2mm，可以说菲薄如纸，而且此处还有非常丰富的血流供应，这意味着直接做人工流产会导致严重的大出血。刘宁主任最终给予经阴道瘢痕妊娠切除术，手术顺利，腹部没有切口，绝对微创手术。患者非常满意，出院时送一面锦旗：精湛医术保健康 高尚医德为患者。病例2 李女士 停经42天发现疤痕妊娠，邹平某医院介绍到我院。彩超发现瘢痕处肌层厚度2mm，此处血流供应中等程度。综合考虑，我们直接人工流产，术前术后都给予药物以最大程度减少出血和残留，手术很顺利，出血很少。患者很满意，仅做了无痛人工流产，创伤小花费低，就解决了大问题。 八、友情提示 如果您第一胎剖宫产，在二胎来临时，一定在早期（停经38-42天左右）做彩超检查，排除瘢痕妊娠。祝您好孕！

今年40岁的王女士，因健康查体发现宫颈癌筛查指标异常，今天来到淄博市妇幼保健院刘宁主任的专家门诊。当刘主任建议做阴道镜检查时，王女士说已经做过了，指着查体报告中彩超结果。像王女士这样将阴道镜和阴道彩超混淆的患者还真不少见。更有甚者，有个患者一进门就让大夫给她开“阴镜”检查，“yinjing”的谐音容易产生歧义，让人听着浮想联翩、忍俊不止。一、阴道镜检查阴道镜是一种医学成像系统，原理类似照相机，目前临床使用的都是数码电子阴道镜。阴道镜可把病变部位放大10-20倍，通过观察病变部位的血管和上皮改变，以及使用特殊试剂（醋酸和碘液）后宫颈改变，可迅速定位肉眼观察不到的病变部位，然后针对病变区域取组织送活检。这样在阴道镜指导下取活检，比起肉眼下取活检，可以大大提高诊断准确率。目前临床上都是在阴道镜指导下取活检，除非是宫颈上肉眼可见明显癌症包块，但那时候往往都是晚期患者了。例如：肉眼观没有明显异常的宫颈，阴道镜下使用醋酸涂抹后，宫颈出现了魔术般的变化，异常部分变成白色，在此取活检送病理，果然有宫颈高级别病变，属于癌前病变，此时只需要做个小手术即可切除病变。癌前病变如果得不到及时诊断和治疗，80%左右在大约1-2年后将罹患宫颈癌。阴道镜检查的目标人群----宫颈筛查异常者，以及宫颈癌前病变或宫颈癌患者治疗后复查随访。需要提醒的是，用阴道镜只简单地给宫颈拍照就收费，是某些不良医院赚钱的常见把戏，没有指导意义。二、阴道彩超阴道彩超是超声检查的一种。医用超声诊断是利用超声波在人体内传播时获得的信息加以分析综合，以诊断疾病的一种诊断方法。通俗地讲，就是判断有无形态上的改变，比如正常器官尺寸变大或变小；发现了异常的肿物等。超声检查的探头有两种，一种是在腹部，一种在阴道内。腹部彩超检查时患者需要提前憋尿，保持膀胱充盈，这样才能看到位于盆腔内的子宫和卵巢。在没有出现阴道彩超前，只有这一种需要憋尿的方式。妊娠3月以上孕妇因为子宫已经长大超出盆腔，就不必憋尿了。阴道彩超检查时患者不但不需憋尿，还要先排尿。阴道探头呈前端圆润的长棍状，直径约2.5cm，检查时逐渐放入阴道深部，没有明显的不适感。阴道彩超比腹部彩超分辨率高，图像更清晰。因为更接近子宫和卵巢，所以能看到腹部彩超看不到的区域。因此更适合诊断早期宫外孕、卵巢肿瘤、子宫内膜息肉和子宫肌瘤等。当然，当巨大的子宫肌瘤已经超出盆腔时，就类似3月以上怀孕的子宫，腹部彩超就可以轻松看到了。当患者过于肥胖时，腹部彩超对于腹部过厚的脂肪力不从心，只能靠阴道彩超来检查了。自然，阴道彩超只适合于有性生活史者。三、小结总之，阴道镜和阴道彩超是妇科疾病最常用的检查手段。阴道镜检查是为了发现宫颈癌的早期病变，阴道彩超是检查有无妇科肿瘤、宫外孕等。两项检查时都没有痛苦，不必恐惧。祝您健康！

随着二胎政策的放开，瘢痕妊娠患者数量明显增多，我科联合彩超室对于瘢痕妊娠的评估和治疗手段更加精准。对于高危患者进行经阴瘢痕妊娠病灶清除术，对于低危患者直接在彩超监视下人工流产术+球囊压迫止血。除极少数流产后又转为经阴瘢痕妊娠病灶切除术外，其余患者均判断准确，给予切当的治疗方式。每年我科接受来自淄博区县及周边地区转来的瘢痕患者上百例。病例1王女士，有过两次剖宫产病史，再次怀孕50多天时发现孕囊不幸种植在子宫瘢痕处，称为瘢痕妊娠。患者接受不了其他市级医院开腹手术的建议，抱着一线希望来到淄博市妇幼保健院找到刘宁主任医师。经过阴道彩超检查发现，孕囊种植的瘢痕处子宫肌层仅有1.2mm，可以说菲薄如纸，而且此处还有非常丰富的血流供应，这意味着直接做人工流产会导致严重的大出血。刘宁主任最终给予经阴道瘢痕妊娠切除术，手术顺利，腹部没有切口，绝对微创手术。患者非常满意，出院时送一面锦旗：精湛医术保健康高尚医德为患者。病例2李女士停经42天发现疤痕妊娠，邹平某医院介绍到我院。彩超发现瘢痕处肌层厚度2mm，此处血流供应中等程度。综合考虑，我们直接人工流产，术前术后都给予药物以最大程度减少出血和残留，手术很顺利，出血很少。患者很满意，仅做了无痛人工流产，创伤小花费低，就解决了大问题。作者：淄博市妇幼保健院妇科主任医师 刘宁